Patientenaufnahme | Sana MVZ Frankfurt-Westend

01 / KONTAKT

Ihre persönlichen Daten.

Beginnen wir mit Ihren persönlichen Angaben.

Vorname * Nachname * Geburtsdatum * Mobilnummer * Telefon optional Krankenkasse / Kostenträger * Versicherungsnummer optional E-Mail optional

ANSCHRIFT

Straße und Hausnummer * Postleitzahl * Ort *

Gesetzliche Vertretung

Nur wenn Sie unter 18 Jahre alt sind.

Optional

Vorname Vertreter/in Nachname Vertreter/in Geburtsdatum Vertreter/in Verhältnis Anschrift der Vertretung falls abweichend

02 / GESUNDHEIT

Angaben zu Ihrer Gesundheit.

Diese Angaben helfen uns, Ihre Behandlung optimal vorzubereiten.

Hausarzt / Hausärztin optional Beruf optional Größe (cm) optional Gewicht (kg) optional

Betreiben Sie Sport?

JaNein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

JaNein

Sind Vorerkrankungen bekannt?

Mehrfachauswahl möglich.

Ergänzungen optional

Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?

JaNein

Wurden Sie bereits operiert?

JaNein

Rauchen Sie?

JaNein

03 / DATENSCHUTZ

Informationen und Einwilligungen.

Wir erklären Ihnen, wie Ihre Angaben verwendet werden.

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Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten

Die Angaben dienen der Patientenaufnahme und Behandlung. Informationen zu Verantwortlichkeit, Empfängern, Aufbewahrung und Ihren Rechten erhalten Sie in den Datenschutzhinweisen der Praxis.

Ich möchte über ergänzende Gesundheitsleistungen informiert werden.Freiwillig – ohne Auswahl erhalten Sie keine entsprechenden Informationen auf Basis dieser Einwilligung. Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? optional

04 / ABSCHLUSS

Prüfen und unterschreiben.

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben und unterschreiben Sie.

Ihre Unterschrift *

Unterschreiben Sie mit Finger, Maus oder Stift im Feld.

Hier unterschreiben

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und habe die Patienteninformationen zur Kenntnis genommen. *Eine optionale Einwilligung in die externe Abrechnung bleibt davon getrennt.

Ihre persönlichen Daten.

Angaben zu Ihrer Gesundheit.

Informationen und Einwilligungen.

Externe Honorarabrechnung

Prüfen und unterschreiben.

Ihre Unterschrift *

Vielen Dank!