Patientenaufnahme | Sana MVZ Frankfurt-Westend

01 / KONTAKT

Schön, dass Sie da sind.

Beginnen wir mit Ihren persönlichen Angaben.

Vorname * Nachname * Geburtsdatum * Mobilnummer * Telefon optional E-Mail optional

ANSCHRIFT

Straße und Hausnummer * Postleitzahl * Ort * Krankenkasse / Kostenträger * Versicherungsnummer optional

Gesetzliche Vertretung

Nur wenn Sie unter 18 Jahre alt sind.

Optional

Vorname Vertreter/in Nachname Vertreter/in Geburtsdatum Vertreter/in Verhältnis Anschrift der Vertretung falls abweichend

02 / GESUNDHEIT

Ihre Gesundheit zählt.

Diese Angaben helfen uns, Ihre Behandlung optimal vorzubereiten.

Hausarzt / Hausärztin optional Beruf optional Größe (cm) optional Gewicht (kg) optional

Betreiben Sie Sport?

JaNein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

JaNein

Sind Vorerkrankungen bekannt?

Mehrfachauswahl möglich.

Ergänzungen optional

Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?

JaNein

Wurden Sie bereits operiert?

JaNein

Rauchen Sie?

JaNein

03 / DATENSCHUTZ

Transparent und verständlich.

Wir erklären Ihnen, wie Ihre Angaben verwendet werden.

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Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten

Die Angaben dienen der Patientenaufnahme und Behandlung. Informationen zu Verantwortlichkeit, Empfängern, Aufbewahrung und Ihren Rechten erhalten Sie in den Datenschutzhinweisen der Praxis.

Ich möchte über ergänzende Gesundheitsleistungen informiert werden.Freiwillig – ohne Auswahl erhalten Sie keine entsprechenden Informationen auf Basis dieser Einwilligung. Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? optional

04 / INFORMATION

Alles auf einen Blick.

Wichtige Unterlagen für Ihren Besuch – ganz ohne Papier.

FREIWILLIGE ENTSCHEIDUNGSHILFE

IGeL verstehen – gut informiert entscheiden

Was bringen Selbstzahlerleistungen? Welche Risiken, Rechte und Kosten gibt es? Neun einfache Fragen helfen Ihnen, vor einer Entscheidung mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt alles Wichtige zu klären.

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INFORMATION

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Preise zu Stoßwellentherapie, PRP, Hyaluron und weiteren Leistungen. Keine Buchung oder Zahlung durch das Öffnen.

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NACHBEHANDLUNG

SLAP – Nachbehandlungsplan

Hinweise für die Rehabilitation nach einer SLAP-Behandlung, nach Wochen gegliedert. Nur relevant, falls ärztlich für Sie vorgesehen.

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Diese Dokumente dienen Ihrer Information. Zusätzliche kostenpflichtige Leistungen werden nicht automatisch ausgewählt oder beauftragt.

05 / ABSCHLUSS

Fast geschafft.

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben und unterschreiben Sie.

Ihre Unterschrift *

Unterschreiben Sie mit Finger, Maus oder Stift im Feld.

Hier unterschreiben

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und habe die Patienteninformationen zur Kenntnis genommen. *Eine optionale Einwilligung in die externe Abrechnung bleibt davon getrennt.

Schön, dass Sie da sind.

Ihre Gesundheit zählt.

Transparent und verständlich.

Externe Honorarabrechnung

Alles auf einen Blick.

IGeL verstehen – gut informiert entscheiden

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

SLAP – Nachbehandlungsplan

Fast geschafft.

Ihre Unterschrift *

Vielen Dank!